Заявление на выдачу справки для получения налогового вычета в ИФНС

Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «Центр Здоровья»

Фамилия пациента

Имя пациента

Отчество пациента

при наличии

Дата рождения пациента

ГГГГ-ММ-ДД

Если пациент возрастом до 14 лет

номера свидетельства о рождении

Паспорт (серия/номер) пациента

Код подразделения паспорта пациента

Дата выдачи паспорта пациента

ГГГГ-ММ-ДД

Кем выдан паспорт пациента

Налогоплательщик и пациент является одним лицом:

Выбрать, или заполнить данные налогоплательщика ниже

Фамилия налогоплательщика

Имя налогоплательщика

Отчество налогоплательщика

при наличии

Дата рождения налогоплательщика

ГГГГ-ММ-ДД

Паспорт (серия/номер) налогоплательщика

Код подразделения паспорта налогоплательщика

Дата выдачи паспорта налогоплательщика

ГГГГ-ММ-ДД

Кем выдан паспорт налогоплательщика

Отчетный период с

ГГГГ-ММ-ДД

Отчетный период по

ГГГГ-ММ-ДД

ИНН налогоплательщика

Телефон заявителя

Электронный адрес заявителя

Форма получения:

Лично (при наличии паспорта)
По электронной почте

Предпочтительная форма получения (выбрать)

Фамилия заявителя

Имя заявителя

Отчество заявителя

при наличии

Дата

ГГГГ-ММ-ДД - Дата на момент заполнения формы

Я согласен

Отправляя форму, вы соглашаетесь с политикой обработки данных.

*Сведения предоставляются в течении 30 дней со дня подачи заявления (Приказ ФНС России от 08.11.2023г. № ЕА-7-11/824@)